д-р Павел Сальва

Лечение рака простаты

Очень хороший шанс вылечиться, если использовать правильный метод

Рак простаты является наиболее распространенным злокачественным новообразованием в Соединенных Штатах и Западной Европе. То, что в Польше наблюдается меньшая заболеваемость – это результат недостаточного обнаружения заболевания, что вызвано плохим развитием польской урологии, отсутствием скрининговых тестов и снижением уровня осведомленности населения о здоровье. В западных странах излечимость очень высокая, в отличие от Польши, что является следствием внедрения современных методов лечения с простатэктомией, выполняемой с помощью робота-хирурга «да Винчи» (РАРП) во главе. РАРП является методом на выбор (рыночная доля более 80%) в случае диагностики рака предстательной железы в странах с самой высокой излечимостью, таких как США или Швеция.

Выбор метода лечения

Недостаточное обнаружение рака предстательной железы в Польше, как упоминалось ранее, является следствием неэффективности системы здравоохранения Польши. А выбор метода лечения должен быть решением пациента, основанным на знаниях, переданных ему лечащим врачом. Условием использования данной опции лечения прежде всего является осведомленность о ее существовании и достоверная информация о преимуществах и недостатках данного метода. Метод на выбор, предлагающий наиболее эффективное удаление рака простаты у пациентов, у которых прогнозируемое время жизни составляет не менее 10 лет – это радикальное удаление простаты. Далее идет радиотерапия, а в конце – другие, в том числе экспериментальные, методы лечения

Радикальная хирургия (золотой стандарт лечения рака предстательной железы)
Открытая простатэктомия (РРП/БоТП)
Лапароскопическая простатэктомия (ЛРП)
ПРОСТАТЭКТОМИЯ, ВЫПОЛНЯЕМАЯ С ПОМОЩЬЮ РОБОТА да Винчи (РАРП)
Радиотерапия (облучение простаты ионизирующим излучением)
Гормональная терапия (используется на последних стадиях заболевания, когда появляются метастазы)
Экспериментальный метод HIFU на основе ультразвуковых волн (УЗИ), д-р Сальва является сертифицированным пользователем Focal One – устройства нового поколения
Nano Knife – очень экспериментальный метод, основан на попытке лечения рака электрическим током
Паллиативное лечение – облегчение симптомов у неизлечимых пациентов

Раньше скальпель и лапароскоп

Стоит делать анализы, потому что, имея доступ к современным инструментам в опытных руках, в подавляющем большинстве случаев болезнь удается вылечить. Золотым стандартом в лечении рака простаты является хирургическое удаление этой небольшой железы. В 1885 году была выполнена первая операция с использованием открытого метода, а значит с помощью скальпеля. С тех пор навыки хирургов значительно улучшились, но ограничения инструментов, таких как скальпель и крючки, которые повреждают деликатные ткани, остались. Это по-прежнему операции с большой кровопотерей и связаны с огромным риском осложнений для качества жизни. Частота возникновения сексуальной дисфункции составляет 100%, а недержания мочи 30%.

Методом немного моложе и с меньшей кровопотерей является лапароскопия, которая достигла своего триумфа в 90-е годы. Технологический прогресс здесь сводится к тому, что режущие и захватные инструменты находятся на длинных негнущихся трубках (как на стойках), что позволяет вводить их через небольшие отверстия в живот, вместо того, чтобы делать большой разрез кожи. Ограничением метода является простой инструментарий (длинные, негнущиеся трубки), который вынуждает врача работать в неестественном, согнутом положении с сильно вытянутыми руками, которые пересекаются с руками врача-ассистента и сталкиваются с ними. С одной стороны, это приводит к тому, что оператор быстро устает и ухудшается точность, которая и так в значительной степени ограничена. Лапароскопист пытается с расстояния более одного метра прооперировать ткани размером доли миллиметра. Эти ограничения метода и его высокая техническая сложность дают только немного лучшие результаты удержания мочи и эрекции. Несомненным преимуществом по сравнению с открытым методом является гораздо меньшая кровопотеря.

Технология, которая принесла переломное улучшение результатов лечения

Введение хирургических роботов да Винчи привело к настоящей революции и изменению догматов лечения. Пионером и пропагандистом этой американской технологии в Европе была Урологическая клиника в Гронау, в которой ординатором есть доктор Павел Сальва. Гронау является самым опытным центром в Европе, а доктор Сальва – одним из двух проктологов, т.е. своего рода учителей, которые успешно переносят немецкие стандарты в другие клиники по всей Европе, а также в Польшу.

Лапароскопия – простая аппаратура, низкая эргономика

Современный операционный зал да Винчи

Хирургическое лечение

В Польше выполняется сравнительно немного операций, что связано с недоступностью современных операционных методов. Врачи неохотно направляют пациентов на очень калечащие (недержание мочи, импотенция) открытые или лапароскопические операции, а к эффективным и безопасным методам они не имеют доступа, поэтому они склонны использовать такие методы, как гормонотерапия, которая, к сожалению, не излечивает рак.

Слишком низкая и поздняя диагностика рака предстательной железы в сочетании с устаревшими методами лечения приводит к тому, что, согласно исследованиям, опубликованным в самом престижном медицинском журнале The Lancet The Lancet (Vol 385, March 14, 2015):

Излечимость рака простаты в Польше составляет 54,3 – 74,1 %
Излечимость рака простаты в США (более 80% участие РАРП) составляет 93,2 – 97,2 %

Наиболее важным является оператор

На онкологический и функциональный результат операции простаты влияет много факторов, таких как:

Оператор, выполняющий операцию, его опыт, т.е. количество выполненных операций, его индивидуальные способности или возраст, который имеет влияние на время реакции, тремор или координацию глаз-рука
инструмент, которым он выполнит операцию (скальпель, простые лапароскопические инструменты или современный робот)
степень заболевания
возраст, вес и сопутствующие заболевания пациента

Несомненно, наиболее важным элементом этого уравнения, на который имеет влияние пациент, является выбор оператора. Во время выполнения операции мы уже не имеем влияния на степень заболевания или возраст.

Идеальные результаты операции начинаются с выбора идеального оператора

Самым главным является то, чтобы проверить, сколько этот хирург выполнил в своей жизни операций и сколько операций он выполняет в год. Операция на простату – это 3-часовая процедура, которая требует максимальной концентрации внимания. Результат операции зависит от умения хирурга выполнить ее. Следует помнить, что робот да Винчи – это отличный инструмент, но это всего лишь инструмент, который нужно уметь использовать. Это инструмент с очень большими возможностями, а эти возможности можно получить, выполнив несколько сотен операций. Часто робота сравнивают с болидом Формулы-1. Большинство людей умеют водить машину, но если бы они сели за руль болида, это могло бы привести к фатальным результатам по сравнению с результатами профессиональных пилотов болидов, несмотря на то, что они были бы за рулем очень хорошего автомобиля. Точно так же и с роботами да Винчи, которым может управлять любой уролог, но без надлежащей подготовки и опыта он «съедет на обочину» и результат операции будет далекий от ожидаемого.

Метод да Винчи vs. открытый и лапароскопический метод

Выводов о преимуществе одного метода над другим не следует делать на основании нескольких наблюдений, а, скорее всего, на основании сотен или тысяч прооперированных пациентов. Отсюда и произошел термин «доказательная медицина» (англ. Evidence based Medicine, EBM). Результаты таких исследований публикуются в самых престижных медицинских журналах (European Urology, в настоящее время самый читаемый урологический журнал в мире) и доступны каждому пациенту. Эти данные подтверждают ежедневные наблюдения доктора Сальвы, т.е. то, что метод да Винчи в руках опытного оператора дает:

отличные онкологические результаты с тенденцией к преимуществу над старшими методами (European Urology 62, 382-404)
более высокий процент пациентов с полным удержанием мочи и более быстрое восстановление континенции (ОР от 1,5 до 2,4 раза лучше в случае использования робота да Винчи) (European Urology 62, 405-417)
более высокий процент пациентов с сохраненной эректильной функцией и более быстрым восстановлением эректильной функции (ОР от 1,8 до 2,8 раз лучше в случае использования робота да Винчи) (European Urology 62, 418-430)
Почти вдвое меньше осложнений, в 8 раз меньше смертей, меньшая кровопотеря и в 15 раз меньше переливаний крови, более короткое пребывание в больнице и более короткая катетеризация (Liu et al., Journal of Urology 2013, исследование основано на более 5000 пациентов)
недостаточность пузырно-уретрального сегмента (анастомоза) также на много раз ниже после операции с использованием робота, чем после открытой операции:
в случае робота неплотность на 3-й день после операции наблюдалась у 1,4%¹пациентов, а после открытой операции – на 8-й (восьмой!) день после операции неплотность наблюдалась у 78% пациентов²

А каковы последствия такой неплотности? Во-первых, после открытой операции пациент носит катетер в течение нескольких недель, после да Винчи – в 98% случаев около 3 дней. Это оказывает огромное влияние на качество жизни после операции. Следствием недостаточности анастомоза является образование стеноза уретры, что означает ослабление потока мочи, застой мочи в мочевом пузыре, рецидивирующие инфекции, а затем необходимость делать повторную операцию.

Robotic Urologic Surgery. Vipul R. Patel. Springer-Verlag London Limited 2012, ISBN 978-1-84882-799-8.
All you need to know about urethrovesical anastomotic urinary leakage following radical prostatectomy. Tyritzis et al. J Urol. 2012 Aug;188(2):369-76. doi: 10.1016/j.juro.2012.03.126. Epub 2012 Jun 13. Review