Prostatektomia w asyście robota chirurgicznego

Prostatektomia radykalna w asyście robota chirurgicznego (ang. RARP Robot Assisted Radical Prostatectomy) to minimalnie inwazyjna metoda leczenia raka prostaty, polegająca na całkowitym usunięciu zmienionego nowotworowo gruczołu krokowego wraz z pęcherzykami nasiennymi i węzłami chłonnymi „odpowiadającymi” za prostatę. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (tzw. narkoza), pacjent leży na plecach z dolną częścią ciała uniesioną o 30 stopni w górę aby zapewnić lepszy dostęp do prostaty. Następnie wykonuje się sześć ok. 1,5 cm otworów na skórze brzucha przez które wprowadzane są do ciała pacjenta cztery ramiona robota oraz dwa dodatkowe instrumenty dla asystenta. Na jednym z ramion robota umieszczona jest stereoskopowa kamera, pozwalająca na uzyskanie trójwymiarowego obrazu pola operacyjnego. Pozostałe ramiona wyposażone są w zminiaturyzowane narzędzia chirurgiczne, pozwalające na precyzyjne obchodzenie się z pojedynczymi włóknami tkanek np. mięśni w obrębie szyi pęcherza czy delikatnej siatki naczyniowo-nerwowej odpowiadającej za erekcję.

Precyzja daje komfort

Prostatektomia radykalna w asyście robota chirurgicznego to najnowocześniejsza i najbardziej zaawansowana technologicznie metoda leczenia raka prostaty. Powodem, dla którego czołowi urolodzy tak chętnie stosują najnowsze technologie, jest stale rosnąca precyzja zabiegu chirurgicznego, dzięki tym rozwiązaniom. Dziesięciokrotne powiększenie obrazu, pełne HD, czyli wielka precyzja szczegółów oraz narzędzia długości 5 mm, poruszające się w dowolnym kierunku zgodnie z intencją operatora, pozwalają skutecznie osiągnąć najważniejsze – pełne usunięcie nowotworu. Jeśli dodamy do tego doświadczony zespół, który wykonał kilka tysięcy takich zabiegów, patologa, który w trakcie operacji bada pod mikroskopem pobrane przez urologa fragmenty tkanek z okolicy prostaty, by upewnić się, że komórki nowotworowe zostały usunięte w całości, to otrzymujemy receptę na pełne wyleczenie raka.

Precyzja zabiegu ma, poza wynikiem onkologicznym, jeszcze jeden aspekt.

„Prostata leży na skrzyżowaniu dróg moczowych i płciowych, a jej radykalne usunięcie metodą otwartą (za pomocą skalpela) lub prostymi narzędziami laparoskopowymi powoduje w wielu przypadkach trwałe nietrzymanie moczu i impotencję” – mówi dr Salwa. Wyobrazimy sobie prostatę, jako kulisty kształt wielkości kasztana w stanie normalnym, lub moreli, mandarynki a nawet pomarańczy w fazie rozrostu. Jest ona otoczona z pięciu stron przez niezwykle ważne struktury, których każdy milimetr jest na wagę złota, jeśli chodzi o jakość życia po operacji. I tak od góry jest to pęcherz moczowy, a konkretnie jego ujście, tzw. szyja pęcherza, od dołu cewka moczowa, której uratowana przez urologa integralność determinuje, wraz ze stopniem zachowania szyi pęcherza, pooperacyjne trzymanie moczu. Od lewej i prawej strony przylegają do prostaty struktury naczyniowo-nerwowe odpowiedzialne za erekcję, a od tyłu prostaty znajduje się odbytnica, której uszkodzenie przez nieprecyzyjne operowanie może zakończyć się tragicznie. Prostata znajduje się na dnie miednicy mniejszej, a więc dostęp do niej w metodzie otwartej jest bardzo utrudniony, a proste narzędzia takie jak skalpel mogą powodować nieodwracalną utratę ważnej funkcjonalnie tkanki i, co za tym idzie, nieodwracalne skutki dla jakości życia mężczyzn.

Zaczęli Amerykanie

Te przewagi urologii asystowanej robotem szybko zauważyli Amerykanie. Natychmiast zastosowali nowy sprzęt, którym już w 2011 roku, kilka lat po wprowadzeniu robotów na rynek, wykonali ponad 70 proc. wszystkich zabiegów prostaty, a roboty niemal całkowicie wyparły starszą i mniej dokładną laparoskopię (spadek do 1% ogółu wykonanych operacji). Przy tak szybkim i powszechnym wykorzystaniu korzystnej dla pacjenta technologii, nie dziwi bardzo wysoka wyleczalność raka prostaty w USA, wynosząca według danych opublikowanych w 2015 roku w „The Lancet” około 97 proc. Tymczasem w Polsce wyniosła ona w tym samym okresie między 54,3 a 74,1 proc. W USA operacje otwarte czy laparoskopowe wykonywane są jedynie w prowincjonalnych ośrodkach, które nie posiadają wyszkolonej kadry.

To bardzo ważny aspekt, gdyż barierą dla tych ośrodków wcale nie jest cena robota wynosząca około 2 mln dolarów, ale właśnie brak operatorów o odpowiednich kwalifikacjach. Praca w asyście robota chirurgicznego, opartej na kosmicznej technologii, nie da się bowiem nauczyć na dwudniowym kursie, konieczne jest co najmniej dwuletnie szkolenie pod okiem doświadczonego mentora.

Dr n. med. Paweł Salwa, szkolący operatorów w Gronau i licznych kursantów z całej Europy, uzyskał w czerwcu 2017 roku dodatkowe narzędzie edukacyjne. Poza symulatorem, który klinika posiadała już wcześniej, zakupiona została tzw. podwójna konsola. Jest to urządzenie, które umożliwia dwóm lekarzom: mentorowi i uczniowi operowanie równocześnie jednego pacjenta. „Gdy szkolę młodszego kolegę na podwójnej konsoli mam pełną kontrolę nad instrumentami i kamerą robota. Na bieżąco moje ruchy odwzorowywane są za pomocą technologii rzeczywistości wirtualnej na monitorze nowego adepta, a gdy ten próbuje wykonać fałszywy ruch, po prostu przejmuję stery. To tak jak w nauce jazdy, tylko że w przeciwieństwie do samochodu nie mam jedynie hamulca, ale wszystkie pedały, skrzynię biegów oraz kierownicę” – mówi obrazowo dr n. med. Paweł Salwa.

SMART – Salwa Modified Advanced Robotic Technique – Prostatektomia

SMART Prostatektomia to autorska, zaawansowana metoda przeprowadzania operacji za pomocą robota chirurgicznego, którą dr n. med. Salwa stworzył na podstawie ogromnego doświadczenia zebranego w Gronau, a pozwalająca osiągnąć szczególnie korzystne wyniki operacji. Materiał badawczy był ogromny, gdyż w Gronau, będącym największym centrum operacji za pomocą robota chirurgicznego w Europie, przeprowadzono dotychczas ponad 8000 zabiegów w asyście systemu robotycznego.

Szczegółowy opis operacji za pomocą robota chirurgicznego, na przykładzie SMART znajduje się na kolejnej stronie.

Zalety operacji z użyciem systemu robotycznego:

Dokładniejsze usunięcie nowotworu – doszczętność onkologiczna, czyli całkowite wycięcie nowotworu to absolutnie najważniejszy aspekt operacji. Doświadczenie zespołu dr n. med. Salwy wspierane jest dodatkowo przez patologa, który bada tkanki otaczające prostatę już w trakcie operacji i jeśli zachodzi taka konieczność można rozszerzyć zakres operacji, by zmaksymalizować szansę na wyzdrowienie.
Lepsze i szybsze odzyskanie kontroli nad pęcherzem. Nietrzymanie moczu po operacji SMART występuje rzadziej i krócej niż po procedurach standardowych. Średnio trwa to 6 tygodni, ale większość pacjentów cieszy się pełnym trzymaniem moczu w chwili opuszczenia szpitala.
Większa szansa na powrót erekcji, krótszy czas rehabilitacji seksualnej. Operacja SMART pozwala dużo większemu odsetkowi pacjentów wrócić do aktywności seksualnej niż metody klasyczne. Poza metodą operacji ogromne znaczenie mają stan zdrowia pacjenta przed operacją oraz stadium zaawansowania choroby.
Mniej komplikacji. Badania naukowe wykazały znaczną redukcję komplikacji okołooperacyjnych dzięki zastosowaniu systemu robotycznego.
Dużo mniejsza utrata krwi, transfuzja krwi należy do rzadkości
Krótszy czas zaopatrzenia cewnikiem. Cewnik transurethralny 3 dni. Przy operacjach klasycznych okres cewnikowania jest z reguły wielotygodniowy
Szybki powrót do sprawności i aktywności zawodowej. Pacjent w ciągu 24h od operacji wstaje z łóżka i porusza się po klinice. Od 2 dni po operacji możliwe jest opuszczanie terenu szpitala (do kawiarni, parku, restauracji)
Lepszy efekt kosmetyczny. Drobne blizny goją się szybką i pozostawiają dużo mniejszy ślad niż duża blizna po operacji otwartej.

Fragmentny teksu ukazaly sie w prestizowym czasopismie High Living